SEHR GEEHRTE PATIENTIN,
SEHR GEEHRTER PATIENT
O Ich habe einen Termin am:________________
O Ich habe noch keinen Termin
Ich möchte ihnen die bestmögliche Behandlung zukommen lassen.
Das ist jedoch nur dann möglich, wenn ich Kenntnisse über ihren
übrigen Gesundheitszustand, ihre Vorerkrankungen und evtl.
Operationen habe.
Die nachfolgenden Angaben über Ihre Adresse, Telefonnummern etc. benötige ich
dringend, um Sie schnell informieren zu können. Oft stimmt die auf Ihrer Krankenversicherungskarte gespeicherte Adresse nicht mehr mit der aktuellen überein.
Ich bitte Sie um die Anfertigung eines Fotos (wird in der Praxis gemacht) für die elektronische Patientenkartei.
Dies hat zwei Gründe:
1 Vermeidung des Missbrauches der elektronischen Versichertenkarte.
2 Bei sehr häufig vorkommenden Vor- und Nachnamen (Schulze, Meyer, Müller) fällt es uns bei der Durchsicht von Befunden manchmal schwer, diese sofort gedanklich einer bestimmten Patientin / einem
bestimmten Patienten zuzuordnen. Ein Foto in der elektronischen Karteikarte ist uns dann eine wesentliche Hilfe und verbessert und sichert Ihre Information und Ihre Behandlung
Verwechslungen von Patientinnen/-ten werden noch unwahrscheinlicher.
Wenn Sie dennoch kein Foto in Ihrer Patientenakte wünschen, habe ich dafür natürlich Verständnis.
Falls Sie einverstanden sind, so unterschreiben Sie bitte die Einverständniserklärung für Befundanforderungen auf der letzten Seite.
Nachname bitte in Druckbuschstaben: _______________________________
Vorname bitte in Druckbuchstaben: _______________________________
Geburtsname bis (bitte in Druckbuchstaben): _______________________________
ehemaliger Name in Ehe bis: _______________________
PLZ/Ort: ________________________ Straße: __________________________
Geburtsdatum: __________________
Telefon: __________________ Mobil: __________________________
Fax: __________________ E-Mail: __________________________
Religionszugehörigkeit:
In welchem Land und welchem Ort sind Sie geboren?___________________________
Welche Staatsangehörigkeit besitzen Sie?_____________________________________
Ihre Krankenkasse:
Ihre Blutgruppe (bitte Mutterpass oder Blutgruppenausweis mitbringen:
Beruf/Berufsausbildung: ______________________________________________
Zur Zeit berufstätig: o ja o nein
Alter: ____Jahre Größe: _____cm Gewicht: _______kg
Name Ehemann/Partner:._______________ Vorname: ______________________
Geburtsdatum:____________
Beruf/Berufsausbildung:
Wer ist Ihre Hausärztin/ihr Hausarzt?
Name:
Adresse (falls bekannt):
Strasse: Ort: Telefon: FAX:
Wer ist Ihre bisherige Frauenärztin/Ihr Frauenarzt?:
Name:
Adresse (falls bekannt):
Straße:
Ort:
Telefonnummer:______________________
FAX:______________________________
Schwangerschaften insgesamt: _______
Anzahl der Fehlgeburten: _______
Anzahl der Schwangerschaftsabbrüche: _______
Anzahl der Geburten: _______
Frühgeburten in Ihrer Familie?:
Frauen unter 50 Jahre: Wie haben Sie verhütet- was machen Sie aktuell?:
Kupfer- oder Hormonspirale? Kondom? Pille? Hormone? natürliche Verhütung? …
_______________________________________________________________________
Haben Sie schon einmal hormonell verhütet? Falls ja Namen der Präparate:_________________________________________________________
Erste Regelblutung im Alter von ________ Jahren.
- Tag der letzten Regelblutung:_______________
Länge des Zyklus´ wenn Sie keine Antibabypille einnehmen – dies bedeutet Dauer vom 1.
Tag der Blutung bis zum letzten Tag ohne Blutung (bei vielen Frauen 28 Tage):
Gibt es bei Ihnen häufiger Situationen, in denen Sie den
Urin unkontrolliert verlieren? o nein o ja
Leiden Sie an sexuellen Problemen? o nein o ja
(Sie müssen diese Frage natürlich nicht beantworten)
Möchte Sie über diese Dinge reden? o nein o ja
Wurde bei Ihnen schon einmal ein Betäubungsverfahren
(Narkose, örtliche Betäubung) oder eine Operation
durchgeführt? o nein o ja
Art der OP: | Jahr der OP: In welchem Ort: Name des Krankenhauses: | Art der Narkose, z. B. Vollnarkose / örtliche Betäubung: |
Ergaben sich dabei Besonderheiten? o nein o ja
Falls ja, welche?______________________________________________________________
Haben Sie schon einmal eine Bluttransfusion bekommen? o nein o ja
Wenn ja, ergaben sich dabei Komplikationen? o nein o ja
- Leiden oder litten Sie an einer der folgenden Krankheiten?
- Herzerkrankungen
(z. B. Herzinfarkt, Angina pectoris, Herzfehler, Atemnot
beim Treppensteigen, Herzrhythmusstörungen)? o nein o ja
Falls ja, welche?______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Kreislauf- und Gefäßerkrankungen
(z. B. Durchblutungsstörungen, zu hoher oder zu nie-
driger Blutdruck, Krampfadern, Thrombose, Embolie,
Schwindel)? o nein o ja
Falls ja, welche?______________________________________________________________
- Lungen- und Atemwegserkrankungen
(z. B. Tuberkulose, Lungenentzündung,
Asthma, chronische Bronchitis, )? o nein o ja
Falls ja, welche?______________________________________________________________
- Lebererkrankungen
(z. B. Gelbsucht, Hepatitis, Leberverfettung)? o nein o ja
Falls ja, welche?______________________________________________________________
- Nieren- und Harnwegserkrankungen
(z. B. Nieren-/Nierenbeckenentzündung,
Nieren-/Blasensteine)? o nein o ja
Falls ja, welche?______________________________________________________________
- Erkrankungen des Verdauungstraktes
(z. B. Magenerkrankungen, Sodbrennen, Geschwüre, Darmerkrankungen)? o nein o ja
Falls ja, welche?______________________________________________________________
- Stoffwechselerkrankungen
(z. B. Zuckerkrankheit (Diabetes), Gicht zu hoher
Cholesterinspiegel)? o nein o ja
Falls ja, welche?______________________________________________________________
- Leiden Sie unter Erkrankungen der Füße oder Zehen ?
(eingewachsene Zehennägel, Nagelbettentzündungen) o nein o ja
Falls ja, welche Erkrankung und wo?______________________________________________
___________________________________________________________________________
- Befinden Sie sich in Behandlung bei der Fußpflege
oder Podologie ? o nein o ja - Schilddrüsenerkrankungen
(z. B. Über- oder Unterfunktion)? o nein o ja
Falls ja, welche?______________________________________________________________
- Augenerkrankungen
(z. B. grüner Star)? o nein o ja
Falls ja, welche?______________________________________________________________
- Nervenleiden
(z. B. Epilepsie, Lähmungen)? o nein o ja
Falls ja, welche?______________________________________________________________
- Gemütsleiden
(z. B. Depressionen)? o nein o ja
Falls ja, welche?______________________________________________________________
- Erkrankungen des Skelettsystems
(z. B. Wirbelsäulenschäden, Gelenkerkrankungen)? o nein o ja
Falls ja, welche?______________________________________________________________
- Muskelerkrankungen, -schwäche, Veranlagung zur
malignen Hyperthermie? o nein o ja
Falls ja, welche?______________________________________________________________
- Bluterkrankungen
oder erhöhte Blutungsneigung (entstehen blaue Flecken auch ohne besonderen Anlass, Neigung zu Nasenbluten)? o nein o ja
Falls ja, welche?______________________________________________________________
- Allergien/Überempfindlichkeitsreaktionen
(z. B. Heuschnupfen, Überempfindlichkeit gegen Nahrungs-
mittel, Medikamente, Pflaster, Tierfell, Latexhandschuhe)? o nein o ja
Falls ja, welche?______________________________________________________________
- Leiden Sie an einer Hauterkrankung? o nein o ja
Falls ja, welche?______________________________________________________________
- Haben Sie in letzter Zeit Veränderungen der Haut beobachtet
(z.B. neu aufgefallene oder sich verändernde Leberflecke?
o nein o ja
Falls ja, wo?_________________________________________________________________
- Sonstige, nicht aufgeführte Erkrankungen
(z. B. Erkrankungen des Immunsystems, Hirnhautentzündungen,
Tumorerkrankungen, Vergiftungen)? o nein o ja
Falls ja, bitte nähere Angaben: _________________________________________
___________________________________________________________________
- Sonstige Besonderheiten
(z. B. Unfälle, schwere Verletzungen, besondere
berufliche Verhältnisse)? o nein o ja
Falls ja, bitte nähere Angaben: _________________________________________
__________________________________________________________________
- Lebensgewohnheiten
Rauchen Sie regelmäßig? o nein o ja
Falls ja, wie viele pro Tag? ______
Trinken Sie regelmäßig Alkohol? o nein o ja
Falls ja, was und wie viel pro Tag? ______
Trinken Sie Kaffee? o nein o ja
Falls ja, wie viel Tassen pro Tag? _______
Diese Frage ist uns vor allem bei unseren Kinderwunschpatientinnen wichtig.
- Erkrankungen in Ihrer Blutsverwandschaft
Leiden oder litten Blutsverwandte an einer oder mehreren der
oben aufgeführten Erkrankungen? o nein o ja
Falls ja, an welcher/welchen?___________________________________________________
- Brust- Eierstocks- oder Bauchspeicheldrüsenkrebs in der Familie
o nein o ja
Falls ja, wer und in welchem Alter erkrankt und falls verstorben, dann in welchem Alter verstorben? Väterlicher- oder mütterlicherseits jeweils?
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- Verwandte mit Dickdarmkrebs? o nein o ja
Falls ja, wer und in welchem Alter erkrankt?
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- Bitte nennen Sie alle weiteren Krebserkrankungen in Ihrer Familie wer und in welchem Alter erkrankt.
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- Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? o nein o ja
Falls ja, geben Sie bitte die Namen der Medikamente an.
Am liebsten wäre uns ein aktueller maschinengeschriebener Medikamentenplan mit Dosierungsangabe (können Sie auch anlässlich Ihres nächsten Termins nachreichen)
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- Bisherige Untersuchungen:
Infektionen mit Chlamydien verursachen Eileiterverschlüsse. Jeder neue Sexualpartner bedeutet ein Risiko für eine Chlamydieninfektion. Bis zum 25. Geburtstag haben gesetzlich Versicherte einen Anspruch auf eine jährliche Testung auf Chlamydien. Chlamydieninfektionen sind sehr häufig.
Wann war Ihr letzter Chlamydientest? _________________
Wenn Sie einen Chlamydientest nach dem 25. Geburtstag wünschen, sprechen Sie uns an! (31,07 €)
Ist schon einmal eine Röntgenuntersuchung der Brüste durchgeführt worden?
Falls ja, wann und in welcher Praxis.
Radiologische Praxis in ______________________________ im Jahr: ________
Ist schon einmal eine Dickdarmspiegelung durchgeführt worden?
Falls ja wann und wo?
Gastroenterologische Praxis ______ in ____________ im Jahr: ________
Falls Sie 50 Jahre oder älter sind und noch keine Dickdarmspiegelung haben durchführen lassen, wann und von welchem Arzt veranlasst war der letzte von den Krankenkassen bezahlte Test auf Blut im Stuhl? Haben Sie schon einmal einen der besseren Teste auf Vorstufen eines Dickdarmkarzinoms durchführen lassen? Diese Teste suchen nach Substanzen aus dem Stoffwechsel von veränderten Zellen und sind deshalb früher und mit größerer Sicherheit positiv (z. B. M2-PK-Test).
Letzter Test auf Blut im Stuhl
durch Praxis ________ in ______________ im Jahr: _______
Letzter Test auf Stoffwechselsubstanzen von Karzinomen oder Krebsvorstufen im Stuhl
durch Praxis _______________ in ______________ im Jahr: _______
Falls Sie den M2-PK-Test für sich und oder Ihre Angehörigen wünschen, so sprechen sie
uns bitte an (28,35€).
- Weiteres:
Tragen Sie ein Hörgerät? o nein o ja
Tragen Sie Kontaktlinsen? o nein o ja
Tragen Sie herausnehmbaren Zahnersatz? o nein o ja
Falls Sie dazu bereit sind, beschreiben Sie bitte mit nur wenigen Worten den Grund für Ihren heutigen Besuch in unserer Praxis.
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Bitte füllen Sie die anhängende Einverständniserklärung zur Anforderung von Befunden aus Krankenhäusern oder von anderen Ärzten zur Vervollständigung Ihrer Krankenakte aus.
Vielen Dank, dass Sie sich die Zeit genommen haben!!!
Neue Patientinnen/Patienten
Um Ihren ersten Besuch in unserer Praxis besser organisieren zu können, bitten wir Sie darum uns dieses Anamneseblatt (Vorgeschichte) schon vor ihrem Besuch in unserer Praxis entweder per E-Mail oder durch die Post ausgefüllt zukommen zu lassen. Außerordentlich hilfreich wäre es, wenn Sie uns auch schon ihren Impfpass zur Verfügung stellen. Am besten eingescannt und per E-Mail oder als andere Kopie. Bringen Sie alle ihnen vorliegenden Krankenunterlagen mit (zum Beispiel Arztbriefe, OP Berichte, mikroskopische Untersuchungsergebnisse, Laborwerte). Sie können Vorgänge beschleunigen und uns bei der Arbeit helfen wenn sie für die Behandlung bei uns wichtige Unterlagen bereits im Voraus über den Hausarzt, Fachärzte oder Krankenhäuser schon besorgen. Dies gilt zum Beispiel für frauenärztliche und geburtshilfliche Entlassungsbriefe, frauenärztliche und geburtshilfliche Operationsberichte, frauenärztliche mikroskopische Untersuchungsbefunde, internistische Entlassungsbrief aus Krankenhäusern, bei bösartigen Erkrankung alle Briefe, Operationsberichte, mikroskopische Untersuchungsbefunde, Berichte über Chemotherapien, Strahlentherapieberichte. Bei Kinderwunsch vorheriges besorgen von Briefen, Laborwerten, Stimulationsschemata, OP- Berichten usw. von allen Institutionen in denen sie behandelt worden sind. Kinderwunschpatientinnen kommen bitte möglichst mit ihrem Partner. Auch dieser sollte alle Vorbefunde mitbringen (Impfpass, Blutgruppenausweis, Spermiogramme etc.).
Datenschutz-Grundverordnung/Bundesdatenschutzgesetz (bitte beachten Sie die in unserer Praxis aushängenden Informationen)
Wir versenden z. B. Blut, Abstriche und Gewebeproben für weitere Untersuchungen an z. B. andere Labore/Ärzte. Dazu müssen wir auch Ihre Personalien und ärztliche Informationen weitergeben. Bitte erklären Sie Ihr Einverständnis.
o Ich bin einverstanden.
o Ich bin nicht einverstanden.
SPEICHERUNG IHRER DATEN
Wir bewahren Ihre personenbezogenen Daten mindestens solange auf, wie dies für die Durchführung der Behandlung erforderlich ist.
Aufgrund rechtlicher Vorgaben sind wir dazu verpflichtet, diese Daten mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren. Nach anderen Vorschriften können sich längere Aufbewahrungsfristen ergeben, zum Beispiel 30 Jahre bei Röntgenaufzeichnungen laut Paragraf 28 Absatz 3 der Röntgenverordnung.
Für zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung garantieren wir die Aufbewahrung. Eine automatische Löschung findet auch nach zehn Jahren nicht statt. Die aktuellen Aufbewahrungsverpflichtungen sind nach unserer Überzeugung unzureichend. Nach einer kindlichen Krebserkrankung beispielsweise kann es 50 Jahre später sehr wichtig sein, an diese Krankenunterlagen heranzukommen. Auch Impfunterlagen aus der Kindheit können 70 Jahre später von Bedeutung sein. Bei genetischen Fragestellungen sind Krankenunterlagen auch für die Nachkommen wichtig. Auf Verlangen der Patientinnen und Patienten wird nach zehn Jahren gelöscht.
Wir löschen von uns aus Krankenunterlagen, wenn die Patientin oder der Patient ein Alter von theoretisch 130 Jahren erreicht hat und seit 10 Jahren nicht mehr in unserer Praxis war.
In unserer Praxis findet keine automatische Löschung von Daten nach einer bestimmten Zeit statt. Manche Informationen sind lebenslang wichtig (z. B. über Krebserkrankungen), manche sind sogar für die Nachfahren interessant (z. B. genetische Untersuchungen bei der vererbbaren Form von Brustkrebs). Wir garantieren die zehnjährige Aufbewahrung Ihrer ärztlichen Unterlagen. Wenn Sie keine Erfassung von irgendwelchen Daten wünschen, so ist das bei privatärztlicher Behandlung möglich. Wir benötigen dann lediglich einige Basisdaten für die Rechnungsstellung. Wenn Sie die Löschung ihrer Krankenunterlagen wünschen, dann sprechen Sie uns bitte an.
Zur Kenntnis genommen:
Name: ___________________ Vorname: ______________ Geb.Datum: ____________
___________________________ ______________
Erpensen/Meinersen, den Unterschrift
Betr:
Name: ___________________ Vorname: ______________ Geb.Datum: ____________
Information für unsere privat krankenversicherten Patientinnen und Patienten:
Wenn Sie sich in meine Behandlung begeben, entstehen unter Umständen weitere Kosten zum Beispiel durch Überweisungen an Labore. Diese Kosten sind zum Teil erheblich. Sie können von mir nicht im Voraus abgeschätzt werden.
Wenn Sie für den Fall der Überschreitung von finanziellen Grenzen informiert werden wollen, dann machen Sie auf dem Überweisungsschein einen entsprechenden Vermerk. Den Laborüberweisungsschein sollen sie auch persönlich unterschreiben.
Zur Kenntnis genommen:
Erpensen/Meinersen, den
Unterschrift:__________________
Betr:
Name: ___________________ Vorname: ______________ Geb.Datum: ____________
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit erkläre ich, dass Sie der Praxis Dr. med. Hendrik de Haan alle über mich
vorliegenden Unterlagen zur Verfügung stellen dürfen.
Diese Einverständniserklärung kann mündlich oder schriftlich gegenüber der Praxis jederzeit widerrufen werden.
___________________________ ______________
Erpensen/Meinersen, den Unterschrift
Foto für die EDV
□ Ich bin mit einem Foto für die elektronische Patientenakte einverstanden.
□ Ich wünsche kein Foto
Einverständniserklärung der Patientin/des Patienten zwecks Erinnerung an sinnvolle/Notwendige Untersuchungen z. B. Krebsfrüherkennung oder Kontrollen bei Krebsvorstufen
□ einverstanden
□ nicht einverstanden
Wir bieten Ihnen an Kommunikation per E-Mail, FAX oder Post. Der Gesetzgeber sieht E-Mail datenschutzrechtlich kritischer als FAX. Im Falle von intimen Angelegenheiten oder Diagnosen von erheblicher Relevanz werden wir versuchen, Sie direkt anzurufen. E-Mails würden keine medizinischen Details enthalten, sondern die Bitte um Kontaktaufnahme. Wir bevorzugen den Kontakt per E-Mail.
Kommunikation gewünscht mit:
□ Brief
□ FAX
- SPEICHERUNG IHRER DATEN
Wir bewahren Ihre personenbezogenen Daten mindestens so lange auf, wie dies für die Durchführung der Behandlung erforderlich ist.
Aufgrund rechtlicher Vorgaben sind wir dazu verpflichtet, diese Daten mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren. Nach anderen Vorschriften können sich längere Aufbewahrungsfristen ergeben, zum Beispiel 30 Jahre bei Röntgenaufzeichnungen laut Paragraf 28 Absatz 3 der Röntgenverordnung.
Für zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung garantieren wir die Aufbewahrung. Eine automatische Löschung findet auch nach zehn Jahren nicht statt. Die aktuellen Aufbewahrungsverpflichtungen sind nach unserer Überzeugung unzureichend. Nach einer kindlichen Krebserkrankung beispielsweise kann es 50 Jahre später sehr wichtig sein, an diese Krankenunterlagen heranzukommen. Auch Impfunterlagen aus der Kindheit können 70 Jahre später von Bedeutung sein. Bei genetischen Fragestellungen sind Krankenunterlagen auch für die Nachkommen wichtig. Auf Verlangen der Patientinnen und Patienten wird nach zehn Jahren gelöscht.
Wir löschen von uns aus Krankenunterlagen, wenn die Patientin oder der Patient ein Alter von theoretisch 130 Jahren erreicht hat und seit 10 Jahren nicht mehr in unserer Praxis war.
Name: ___________________ Vorname: ______________ Geb.Datum: ____________
Erpensen/Meinersen, den Unterschrift:__________________
Diese Einverständniserklärung kann mündlich oder schriftlich gegenüber der Praxis jederzeit widerrufen werden.